verwijsbrief format

 

Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ

 

Datum                                :

Naam huisarts                   :

AGB-code huisarts            :

 

Naam Patiënt                    :                                                                     

Geboortedatum Patiënt     :

Adres                                 :

 

Geachte collega,                               

 

Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de:

• Generalistische Basis GGZ

 

Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis:

• Nog niet gespecificeerd
• Autisme (autisme, Rett, Asperger)
• AD(H)D (Aandachtstekort stoornis)
• Psychische stoornis door een somatische aandoening
• Aan middel gebonden stoornis (verslaving)
• Stemmingsstoornis (depressie, dysthyme -, bipolaire stoornis)
• Angststoornis (paniek, sociale fobie, dwang, PTSS, gegeneraliseerde angst stoornis)
• Burn-out (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)
• Stoornis in de lichaamsbeleving
• Seksuele stoornis waarbij sprake is van seksueel misbruik, hyperseksualiteit of parafilia
• Gender identiteit stoornis
• Eetstoornis (anorexia, bulimia)
• Stoornis in de impulsbeheersing (periodiek explosieve stoornis, pathologisch gokken, trichotillomanie)
• Persoonlijkheidsstoornis
• Andere stoornis: …

 

Of/en van*:

• Aanpassingsstoornis 
• Relatieproblemen 
• Werkgerelateerde problemen
• Seksuele dysfunctie
• Slaapstoornis
• Specifieke fobie
• Psychische problemen door kanker of een chronische ziekte

 

Evt. aanvullende informatie:

 

 

 

Met vriendelijke groet,

 

 

                        paraaf :

 

 

*) Niet in de Basis-, soms wel vergoed door aanvullende verzekeringen