verwijsbrief format

 
Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ
 
Datum                                :
Naam huisarts                   :
AGB-code huisarts            :
 
Naam Patiënt                    :                                                                     
Geboortedatum Patiënt     :
Adres                                 :
 
Geachte collega,                               
 
Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de:
  • Generalistische Basis GGZ
 
Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis:
  • Nog niet gespecificeerd
  • Autisme (autisme, Rett, Asperger)
  • AD(H)D (Aandachtstekort stoornis)
  • Psychische stoornis door een somatische aandoening
  • Aan middel gebonden stoornis (verslaving)
  • Stemmingsstoornis (depressie, dysthyme -, bipolaire stoornis)
  • Angststoornis (paniek, sociale fobie, dwang, PTSS, gegeneraliseerde angst stoornis)
  • Burn-out (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)
  • Stoornis in de lichaamsbeleving
  • Seksuele stoornis waarbij sprake is van seksueel misbruik, hyperseksualiteit of parafilia
  • Gender identiteit stoornis
  • Eetstoornis (anorexia, bulimia)
  • Stoornis in de impulsbeheersing (periodiek explosieve stoornis, pathologisch gokken, trichotillomanie)
  • Persoonlijkheidsstoornis
  • Andere stoornis: ...
 
Of/en van*:
  • Aanpassingsstoornis 
  • Relatieproblemen 
  • Werkgerelateerde problemen
  • Seksuele dysfunctie
  • Slaapstoornis
  • Specifieke fobie
  • Psychische problemen door kanker of een chronische ziekte
 
Evt. aanvullende informatie:
 
 
 
Met vriendelijke groet,
 
 
                        paraaf :
 
 
*) Niet in de Basis-, soms wel vergoed door aanvullende verzekeringen

Contact

Telefoon 06-53731175
 

Psychologenpraktijk Amsterdam Centrum

Keizersgracht 62-64
1015 CS Amsterdam
Telefoon:
06-53731175
KvK:
34357685
Postadres: J Marisstr 114
1058JB Amsterdam
Routebeschrijving >